• 异地就医联网结算的挤出效应与模式选择 来源:中国劳动保障报  作者:黄华波  日期:2016-07-25

     近期,两件事颇引发思考。一是上海市取消公交敬老卡,改发老年津贴,缓解了公交压力,多方表示满意。二是长沙市部分医院只收治外来自费病人,拒收本市医保患者,当地群众意见很大。这两个案例反映出社会政策的关联性和复杂性,如果政策设计不周,针对一个群体的优惠政策,就可能损害其他群体的社会福利。一个好的社会政策,即使达不到帕累托最优,至少也要产生帕累托改善的效果。

      目前,我国正在加快推进异地就医全国联网结算工作,解决参保人员异地就医垫支与跑腿报销问题,减轻异地就医参保患者经济负担。同时,部分医院推诿本地参保患者说明,异地就医政策可能产生溢出效应。如果将医疗机构选择自费病人、推诿本地医保患者的负面影响称之为挤出效应。那么,全国联网结算在顶层设计上,就应该研究消除挤出效应这种消极效果。

      

      挤出效应的原因与条件

      

      挤出效应并非个别现象。不久前,笔者到武汉市调研,一位医院的院长说,医保管得太多、给医院的总额又少,从医保方面挣不到钱,医院发展主要靠自费病人。笔者用360搜索医院拒收医保病人,出现了98800个搜索结果,如多地医院被曝拒收医保病人、调查称部分大医院拒收医保病人等,说明自发的异地就医正在产生挤出效应,且有恶化趋势。

      挤出效应的产生原因不难理解,医院接受自费病人有利可图。未开通医保直接结算或虽然联网结算,但医保缺乏管理的情况下,外地参保患者常被医院标记为自费病人。医院为自费病人提供服务和收费不受医保任何约束。加上信息不对称,参保患者更是权益难以保障。只要医疗机构有营利动机,就容易产生过度医疗。异地就医费用普遍较高,一定程度上反映挤出效应背后的经济理性。

      2015年,职工医保异地就医次均住院费用16627元,是职工医保平均住院费用的1.6倍;居民医保异地就医次均住院费用12553元,比居民医保次均住院费用高出98%。当然,异地就医费用高,还有参保患者病情较重,需要更复杂、更高技术水平治疗等因素。

      挤出效应成为现实需要3个条件。

      首先,医疗资源供给限制。从地方反映来看,推诿本地参保患者的是,以高级别医疗机构为代表的优质医疗资源。由于供给的刚性制约,医院要为更多外地人看病,只能减少对本地人的服务量。 比如,北上广等地的顶级医院,一号难求、一床难求已成为常态。

      其次,医保管理的差异性。参保人员在本地就医,医保经办机构按相关规定进行管理,先审核后结算。审核后发现的违规行为,要按医保服务协议扣款,还有总额控制管理、付费方式管理等。参保人员到外地就医,参保地医保部门无论是在权限上还是在能力上,都难以对外地医疗机构进行监管。 例如,近期宁波市医保部门的工作人员反映,他们在审核参保患者异地就医费用时,发现几张北京的大额发票可能是假发票,但北京的医院拒绝帮助核实。

      最后, 医疗机构的可选择性。目前,我们还没有相应的手段和机制限制医疗机构选择自费病人。

      

      防止挤出效应的迫切性与可行性

      

      全面开展异地就医联网结算,将减轻参保人员跨省就医的垫支负担,必然促进外出就医量的增加,我们需未雨绸缪,妥善应对,防止挤出效应恶化。

      从迫切性上看,全国范围内医疗资源分布不均较省内更为严重。目前,北京、上海的大医院已人满为患,本地人到大医院看病已十分困难。全国联网结算系统开通后,如不加以引导和控制,可能更加强化挤出效应。届时,不仅本地参保人员看病更难,外地进京、进沪看病的患者会更困难。虽然北京是全国人民的首都,但多次听北京和上海的同志讲,本地医疗资源还是应该优先保障本地人的医疗需求。

      从可行性上看,可以通过周转金等适宜的制度设计,对产生挤出效应的条件进行干预,缓解、消除挤出效应问题。 对于第一个条件,区域间医疗资源分布的不平衡,短期甚至相当长的一段时间内将一直存在,医保干预的空间不大。而干预空间主要在后两个条件上,比如,通过赋予就医地管理责任,缓解就医差异性和医院选择性问题。

      

      就医地责任与异地就医结算的模式选择

      

      从地方实践来看,解决异地就医医保管理差异性较好的办法是,实行就医地管理。通过就医地统一管理本地参保人员与外来参保人员的就医行为,实现管理上的无差异,消除医院的选择性。

      根据 《社会保险法》 的要求,目前,医保经办机构对两定机构实行协议管理,即医保经办机构与两定机构协商签订服务协议,明确双方责任、 权利义务, 包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、结算办法、支付标准方式、医疗费用审核等,两定机构根据这些约定,为参保人员提供医药服务;医保经办机构根据协议约定进行费用审核、基金结算和监督管理。就医地管理,既是就医地医保部门将外来与本地参保人员统一纳入医保协议管理, 又实现管理上的无差异。

      那么,如何纳入就医地统一管理呢?笔者认为,既需要上级的行政强制,也需要经济上的合理引导。行政强制容易落实,国务院或相关部门发文,对地方政府及部门提出就医地管理的要求,就医地根据上级行政要求加以落实。如果要保证行政要求能够更好地落实,那么还需赋予就医地医保部门相应的手段和条件。

      从地方实践来看,建立周转金制度是比较成熟的模式。通过下级上解或财政投入在部省两级建立周转金,跨省异地就医的参保患者接受诊疗后,仅支付个人应负担的费用,其他费用由医保经办机构与部省两级平台支付,通过周转金先预付后审核,由就医地医保经办机构统一支付。这样,就医地医保经办机构可以集中本地及外来参保人员的就医资金,开展医保的团购谈判,从而更有手段、有责任地将外来就医参保人员纳入统一管理,解决医保管理的差异性问题。

      另外,周转金制度还有其他一些好处。比如,可以解决就医地医保经办机构和医疗机构垫支问题;可以实现医疗机构、医保经办机构、省级异地就医结算平台一对一,而不是一对多的业务关系,提高运行效率,节约行政成本,减少人员投入。当然,这一模式需要国家层面承担更多的责任。

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