• 织牢医保支付网 方保基金安全 来源:中国劳动保障新闻网 作者:刘国恩 日期:2017-07-27

      医保基金征缴是收入是最大的基金来源,其他基本没有什么来源了,但如果不控制基金的出口,基金收支预算就是一句空话,套话。医保基金收支预算制度,是从宏观上来讲的,进出有制度设计与安排,如何进行有效的管控基金出口,是一个很现实的问题,因为,征缴收入是有限的,而出口是无法确切地预算加以控制的。如一个人要生病,谁也不知道,一个地区或一个统筹地区参保人生病是不由人来控制的,所以,医保基金支付出口不确定性很大,这对医保健康稳定地发展是一个很大的持挑战。

      一、付费方式的现实状况

      1、辖区内医疗机构与医保经办机构主要是协议管理机制。辖区内参保人员在本地区协议医疗单位住院,是可以根据协议进行住院结算的。协议签订也很规范,详细,具有可操作性,内容详实。辖区内是一种复合性付费方式:有按病种分组付费,这也是国家提倡的一种新型的付费方式,对医疗单位具有一种约束性,但争议较大,主要是医疗单位难于认可,不具权威性;有按人头付费,包干性付费,增长幅度具有可控性,可转外住院的就无法掌控,且有医疗单位拒收住院病人现象发生;有按项目付费,主要是根据医保三个目录作为医保报销的内容,进行项目付费报销,这是主要付费方式,也是最难控制费用的一种付费方式。

      2、转诊转院的除生育按病种分组付费外全部是按项目付费状况。

      二、存在的问题

      1、项目付费带的是医疗单位的过度检查,过度治疗,过度用药等等不一而足,还有挂床住院,虚假病历等现象的出现。

      2、转外住院病人难于掌控。只能按项目付费,就很难控制基金支出情况。

      3、转外住院真假难辩。很多病人转外住院的都是带回来按项目付费报销的,就出现了极个别的人员利用这一缺陷,制售虚假病历资料带回来报销,骗取医保基金。

      按项目付费,转外住院全部按项目付费带来的不确定因素,就无法做到基金支付心中有底了,无法做到收支预算的效果。

      三、主要措施

      1、出台高级别的医保报销实施细则。目前,医保制度的碎片化,造成各级医疗单位在住院病报销异地结算时,政出多地,无法统一规范进行报账处理。应该在一个省或一个统筹地区出台一套规范的报销细则,不能一个县出台一个细则,那太碎片化,上级医疗单位难于应付,也会出错。应该在三个目录范围内,以最高级别的医保经办机构出台统一的医保住院报销实施细则,便于操作,具有权威。

      2、规范转诊转院。以统筹地区医保经办机构出台一个规范的,具有可操作性的转诊转院实施细则,既要方便参保人员,又要织牢乱转网。我区一个肺癌病人到陕西一个一家医院治疗,花了五万多治了一个疗程,讲效果很好;要求再去治疗,我一问是一个一级民营医院,并没有与劳动部门的医保经办机构签订服务协议,按我区一级医疗单位的均次费用,我翻几倍的费用,给他一万一次的治疗费用,他就不去了,所以,严格,规范的转诊转院非常有必要的。关键要杜绝转诊转院的随意性,住进医疗单位后,打个电话就能转的太不严肃,太不权威,一个小病也转出去了,有个熟人,也转出去了,对医保是个冲击。

      3、转出病人治疗,各级医保经办机构必须要进行考核与稽查。在辖区内住院,都建立了严格的稽查制度,但一经转出,就成了“野马”,医保经办机构就无法控制了,费用支付就只有被动接受的份了,那还怎么控费呢?!特别是我区,非常特殊,参保病人60%在外住院,控费难度更大,如何稽查,如何考核是个很大的问题,不能内紧外松,那是要对基金最大的冲击。特别是异地住院稽查、考核奖罚要各级医保经办机构切实负起责来,对各地参保病人都进行严格的监管,都必须有一个明白的交待,不能一经转出,就没有音信,无法考核。如我区一个病人在邻县住院,我们要去稽查,该医院左一个不行,右一个不行,非常被动。这个问题应该交给当地医保经办机构负责,并且有一个确切的答复,才能很好地管控各协议医疗单位,不能在网上查一查,看一看,很不严肃,很不确定,无法做到真实有效监管。并且各医疗单位,这家医保经办机构来查,那家又来查,也很不方便。所以,必须出台一套病入住在哪家协议医疗单位,哪家医保经办机构负责到底的稽查机制,不能是一笔糊涂账。

      4、充分利用现代科学新技术。智能监管软件的应用,就是一个很好的例子,将无限量的业务量,利用科技手段进行比对,对有疑问的信息进行确认,有针对性地稽查有轻松多了。我们的业务软件应该升级,将政策范围内的东西全部利用现代科技进行规范,如,药品加价,过度医疗,过度检查,过度用药,都在软件中进行控制,那就有效管控了医疗单位。

      总之,医保基金的来源是有限的,只有在出口上进行有效地管控,才能确保基金的安全,才能使医保基金在可控的范围内支付,否则,只管有限的基金进,管不住出口,基金崩盘的时间就会很快地到来。                          

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