• 服务有温度 监管有力度 扶贫有精度
    ————嘉祥县城乡居民医保制度整合纪实
     来源:中国劳动保障报  作者:李明 日期:2018-06-04  分享 |

      “这几年变化真大,我是老病号,经常和医保打交道,医保服务大厅越来越漂亮,服务越来越周到,办业务也和银行一样开始叫号了!”这是山东省嘉祥县黄垓镇司垓村参保居民司春亮对这几年医保服务变化的切身感受。近年来,嘉祥县城乡居民医保制度整合的正面效应凸显,让群众有更多的获得感。温度

      多项业务 一门受理

      城乡居民医保制度整合前,群众在外地看病回来报销,不知到哪里去,有跑人社部门医保处的,也有跑卫计部门新农合办公室的,来来回回好几趟,弄错地方跑冤枉路的不少。

      2014年3月,嘉祥县完成了城镇居民医保和新农合两项制度的整合,成立了嘉祥县医疗保险管理中心,隶属县人社局管理。同年,县人社服务中心正式启用,将分散在卫计、人社、商业保险公司三个部门的医保报销职能整合在一个大厅, 群众可在该中心享受到医保“一站式”服务。

      同时,嘉祥县人社局力推综合柜员制服务,借鉴银行综合柜员制服务和先进单位的经验,优化窗口服务模式,改变现有经办窗口的功能定位,重新整合窗口职能,实现“一窗多能” “一站办结”。

      为解决参保居民在异地非联网定点医疗机构住院费用的报销问题,嘉祥县将参保居民异地住院费用报销业务下沉到镇街人社所办理,免除参保居民到县城报销的舟车劳顿之苦。如果参保居民符合大病保险报销条件,随居民基本医疗保险一次性办结,无需再提供任何材料。参保居民梁世锦就是受益者之一,他说: “我家住满洞镇梁庄村,离县城25公里,我得了肺癌常去医院,过去报个销来来回回得一大晌,现在好喽,在镇上就能解决了!”力度

      联合监管 一个平台

      过去, 医疗机构监管涉及人社、 卫计、 物价、 工商等多个部门,一旦出现问题,各个部门容易互相推诿,形不成合力,监管不能及时到位。2014年10月,嘉祥县政府牵头,长期抽调专人,成立了由县政府副县长任组长、多部门参与的综合治理违法违规行为工作领导小组, 形成一个平台、 专项治理。

      同时,嘉祥县利用社保动态监测软件,对风险点实施即时动态监控, 特别是对费用增长较快的病种、用药及诊疗行为进行重点筛查和监测,建立大额费用案例、高价药品使用等的重点监测核查机制。对发现的问题,及时查明原因,限期整改。

      为有效控制冒名住院等违规违法行为,嘉祥县在全县28家医保定点医疗机构全部安装住院参保人员身份识别系统,要求定点医疗机构在所有住院病区配置指纹采集器和微型摄像头设备。参保人员一入院首先进行人证审验, 人证相符后,医院工作人员为其采集指纹和头像信息,建立身份信息数据库。如果参保人员再次入院,只要通过指纹比对和头像信息识别就可以确定患者的真实身份,未经身份识别或经识别为非参保人员本人的住院人员,不能进行医保住院登记,从根本上有效杜绝冒名住院现象的发生。

      2017年,嘉祥县共梳理违规违纪案件7起,移交公安4起,移交检察院1人,网上追逃1人,暂停医保服务协议医院2家、 药店3家,取消医保医师资格5人,扣减定点医疗机构不合理报销费用284.3万元。精度

      精准施策 精准解困

      今年以来,嘉祥县人社部门结合工作实际, 找准精准扶贫关键点,下大力气抓好医保精准扶贫工作,做到精准识别、精准施策、精准扶持、精准解困。对精准扶贫对象,嘉祥县人社部门主要实施如下倾斜政策:

      降低住院起付标准,提高报销比例。扶贫对象在一、二、三级定点医疗机构住院,居民医保基金支付的起付标准分别为100元、300元、500元;医疗费报销比例在普通居民的基础上提高10%。

      扩大慢性病报销病种范围,提高报销比例。经鉴定为慢性病的扶贫对象在定点医疗机构门诊就医,居民医保基金支付的起付标准为200元;甲类、乙类病种报销比例分别提高10%。可报销的慢性病由47种增加到51种,增加了半乳糖血症、青光眼、强直性脊柱炎、干燥症纳入慢性病管理范围。

      完善大病保险,提高封顶线。经居民基本医疗保险报销后,扶贫对象个人负担的政策范围内医疗费用,在山东省规定的大病保险起付标准以下的部分,按50%的比例报销;起付标准以上的部分由大病保险基金报销, 每段报销比例提高5%;一个年度内,大病保险最高支付限额提高到50万元。扶贫对象使用规定特效药发生的费用,大病保险基金支付不设起付标准,最高支付限额为20万元。一个年度内,居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为85万元。

      今年以来,嘉祥县共有精准扶贫对象13311人,精准扶贫对象住院就医2795人次, 住院总费用1574.40万元,住院报销 1290.64万元;门诊就医1686人次, 门诊总费用183.94万元,门诊报销 153.31万元。其中,大病保险报销 226.70万元。

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