科学监管 促民营医院健康发展 来源:中国劳动保障报  作者:李常印 日期:2018-08-17

  党的十九大报告指出, 要深化医药卫生体制改革, 全面建立中国特色基本医疗卫生制度、 医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系, 健全现代医院管理制度。 支持社会办医, 发展健康产业。

  民营医院作为我国多层次医疗卫生体系的重要组成部分, 近年来快速发展。 随着医改的推进, 国家与地方层面上政策频出, 不断强化医保监管。 本文从新时期民营医院发展情况、 医保监管现状等切入, 概括目前民营医院医保监管存在的问题, 并提出针对性对策与建议。

  发展和监管是永恒的议题。作为我国多层次医疗卫生体系的重要组成部分, 新医改以来,民营医院得益于我国政府陆续出台相关政策推进社会多元化、多样式办医,取得了不错的效果。但在发展过程中,部分地区部分民营医院出现了违规欺诈现象,造成不好的社会影响,引起相关部门的高度重视。

  进入21世纪后, 由于政府支持力度的不断加大,以及人民群众对多层次医疗保障的需求不断提高, 民营医院快速发展。 2005年我国民营医院为3220家,2015年底民营医院数量已达到14518家, 是2005年的4.51倍, 在数量上首次超过公立医院, 并且持续增长,2017年底则达到1.8万家。

  相比公立医院,民营医院目前具有以下几个特点:一是总量上超过公立医院,但多数规模较小。超过80%的民营医院为一级或者未定级的医疗机构。二是民营医院总量和床位数增速相对较快。近年来民营医院数量同比增长都在10%以上, 床位数总体占比也达到20%左右。三是诊疗和住院人次占比仍很低。民营医院总诊疗人次占比、 住院人次占比分别为13%、 16%, 床位使用率较公立医院低30%。四是医疗总收入占比较少。民营医院医疗总收入约占10%,远低于公立医院。

  但是,公立医院的垄断对患者形成虹吸效应,加之医生多点执业政策未充分实现,导致民营医院生存压力加大。一方面是大部分民营医院存在融资难和渠道单一,其中多数为个人投资。另一方面民营医院队伍缺乏稳定性。大部分民营医院人员招聘很难,医护人员流失率较高,队伍不稳定。

  民营医院医保监管现状

  从社会保险制度建立伊始,国家就很重视医保监管工作, 并出台了一系列的法律法规,明确社保行政部门、劳动监察部门和社保经办机构为医保监管主体。今年机构改革以后,国家医疗保障局将成为医保监管主体。

  近年来,随着医改的推进,国家层面上政策频出,强化医保监管。地方层面上,部分地区积极探索,通过成立专业监管队伍、完善协议管理、 建立部门协作机制、 改革付费方式、推进医保智能监控等方式加强医保监管,取得了良好的效果。

  一是部分地区成立了专门的医保监管机构,明确机构医保监管职责。如郑州市社保稽查大队、天津市医疗保险监督检查所、上海市医疗保险监督检查所等。 二是完善协议管理,建立退出机制。如北京市在明确市、区分工的基础上,通过建立规范的签约评估制度,对申请签订服务协议的医药机构进行条件限制 (如连续经营达到3年, 且无不良记录等), 并建立规范的评估签约制度和定点医药机构的退出机制。 三是多措并举, 拓展医疗保险监管体系。如江苏省通过日常稽核、专项稽核、举报稽核、专家审核等多种方式,加大对定点医疗机构的监管力度,并建立了全省医疗保险稽核专家库。四是通过开展部门协作加强对医疗机构的监管。重庆市以部门联动、上下联动、内外联动、医院联动为抓手强化医保监管,为基金平稳运行提供有力保障。五是通过购买服务的方式,建立全程医疗保险监管制度。如江西新余市与中国人保健康合作,通过派驻队伍入院的方式,对出入院审核、特殊用药审核、医疗项目收费审核、定期医疗巡查及门诊特殊慢性病审核五个重点环节进行管控。六是通过推进医保智能监控系统,提升监管手段。目前沈阳、天津、杭州、成都在医保智能监控方面成效明显,通过医保智能监控对医院监控,保障参保人员的合法权益, 避免了医保基金的损失。

  挑战与机遇并存

  目前,民营医院医保监管存在以下问题:

  一是法律法规不健全,监管力度较弱,监管手段缺乏。 《社会保险法》实施后,相关实施细则未能适时出台, 医保监管操作很难落地。 大部分地区医保监管方式多为事后监管,医保监管部门缺人 “少枪”, 多数地区医保智能监控推进效果不理想,很难实现对民营医院的全方位监管。 二是民营医院准入门槛较低,资源配置缺乏合理规划。主要是部分地区的某些行政部门审批把关不严,导致大量民营医院进入医保定点。 部分落后地区缺少医疗资源,民营医院过度集中在大中城市,容易引发恶性竞争。三是医院违规成本低,处罚力度不足以形成震慑力。各地在针对民营医院违规的处罚上,多为整改、罚款、停定点等,这种处罚一定程度上作用不明显, 不少民营医院屡教不改,仍存在违规骗保行为。

  新时期,随着全民医保的实现,基本医保基金收入的稳定增长和基金支出的持续增长将给基金带来缺口风险。在医保基金 “蛋糕”固定和公立医院主导地位没有改变的情况下,民营医院无序快速扩张, 吃 “蛋糕” 的越来越多,只会导致分到手的 “蛋糕”越来越少,最终导致都吃不饱。

  当然, 民营医院发展也面临诸多机遇,一方面是国家近年的重磅政策连发, 为社会办医持续注入活力; 另一方面是机构改革为民营医院发展带来新的契机。 随着国家医疗保障局的正式挂牌和成立, 中国的医疗保障工作也进入全新的发展阶段。 对于民营医院来说, 政府对于民营医院的管理能力和管理效率将得到大力提升, 多头管理的问题将会得到缓解, 发展环境的改善将更有利于民营医院快速发展。

  从四方面完善监管体系

  发展与监管是矛盾体, 也是永恒的共生体。 鼓励社会力量提供医疗服务, 是深化医改、 改善民生、 提升全民健康素质的必然要求,是繁荣壮大健康产业、释放内需潜力、推动经济转型升级的重要举措。笔者根据前述问题提出以下几点建议供探讨。

  一是尽快完善法律法规,强化医保监管执法权。 机构改革后, 医保监管主体发生变化,国家层面上应尽快通过修改 《社会保险法》等法律法规,明确医保经办机构监管定点医药机构的执法权问题, 发挥医保监管的专业化作用。进一步细化完善相关法律法规,根据当事人违法情节给予不同程度的处罚,直至追究刑事责任, 为执法提供健全完善的法律法规保障。此外,还应建立有执法力的专业化医保监管队伍。

  二是规范民营医院准入门槛,科学制定民营医院发展规划。在民营医院资格行政审批方面,要严格审批标准,尤其是卫生部门,审批通过后要着重在医技人员培训、医疗服务监管和评价等方面进行有效引导,不能放任社会办医 “野蛮生长”, 要保证进入市场的民营医院有足够的生存空间和竞争力。在医疗资源配置布局时,要综合考虑统筹区域内医疗资源合理布局、人民群众医疗需求、医保基金承受能力等因素,科学制定民营医院发展规划,科学安排、统筹协调民营医院与公立医院间的医疗资源配置关系,形成以公立医院为主、民营医院为辅的医疗服务市场, 促进民营医院良性发展。

  三是完善医保协议管理,建立评估签约和退出机制。客观来看,降低准入门槛,甚至部分地区采取的 “非准即入”, 并不利于民营医院的发展,反而是对进入市场的民营医院不负责任。相反,提高门槛,严格准入,更有助于民营医院竞争力的加强。这里笔者比较认可北京市协议管理办法中的条件限制,如有稳定的执业 (经营)场所,且已连续经营达到3年时限。按规定参加社会保险,机构及其法定代表人无社会保险不良记录等。 建立评估签约制度,对医疗机构或法定代表人存在社会保险不良记录、造假、瞒报等违规行为按时限进行评估,对不合格的医疗机构终止协议管理。建立退出机制。 对于定点医疗机构超过三个月(含) 未提供医疗保险服务或无法继续为参保人员提供医疗保险服务的,或出现违反服务协议约定的行为等, 按照警示、 中断执行协议、解除协议等措施进行处理。

  四是加快医保诚信体系建设, 健全社会举报 (奖励) 制度。 针对前述民营医院的违法违规手段, 实行社会监督举报 (奖励) 机制是控制民营医院违法违规行为的重要手段。 建议在 《社会保险法》 等法律法规的基础上, 完善社会监督举报 (奖励) 细则, 明确奖励资金来源渠道, 如从财政专项经费中列支。 如北京市朝阳区明确, 违法违规行为首次被举报, 举报证据详实充分, 如一经查实, 将依照相关标准, 申请给予举报人最高不超过5000元的奖励。

  (作者单位: 中国劳动和社会保障科学研究院)

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