把握逻辑起点 准确看待医保支付的杠杆作用 来源:中国劳动保障报  日期:2018-08-28

  关于基本医疗保险对健康服务体系的影响, 目前有两种截然不同的观点。 一种观点认为, 基本医疗保险能够促进医疗卫生资源优化配置; 另一种观点认为, 基本医疗保险不能对医疗卫生资源配置产生明显影响。 本文认为, 应该辩证地看待这两种看法。

  张兴

  关于基本医疗保险对健康服务体系的影响研究,主要集中在基本医疗保险支付方式及医疗卫生资源配置。 目前,有两种大相径庭的观点。

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  差异化医保政策可引导患者就医行为

  一种观点认为, 基本医疗保险能够促进医疗卫生资源优化配置。 持此种观点的学者普遍认为, 实行差异化医保政策可引导参保患者的就医行为和医疗卫生机构的诊疗行为。

  具体而言, 可采取两种方式: 其一,对不同级别医疗卫生机构设置不同的医保报销比例, 级别越低的医疗卫生机构,医保报销比例越高, 通过报销比例之间的差距来引导参保患者合理就医。其二,对同一级别医疗卫生机构不同类型的疾病设置差异化报销比例。 例如,对于三级医院, 提高疑难杂症、 急危重症的医保支付标准和报销比例, 降低常见病、多发病的医保支付标准和报销比例。

  如此一来, 三级医院不仅能够发挥在疑难杂症和急危重症诊疗技术上的比较优势, 而且通过发挥这种比较优势, 能够获得较高的 “比较收益”,自然会减少接诊 “比较收益” 低的普通患者。 当三级医院开始主动减少接诊常见病、 多发病患者, 一二级医院患者资源将会扩大。 随着选择基层医疗机构就诊的患者数量增加, 基层医疗机构就有经济能力提升医疗服务的供给能力, 发展全科医生和家庭医生, 吸引更多患者。 对于三级医院而言, 可将更多精力用在医学前沿研究和疑难重症攻克上面。 这样不同级别医疗机构之间就会形成金字塔式、 分工合理的分级诊疗结构, 进而形成“小病在社区、 大病进医院、 康复回社区” 的诊疗秩序。

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  哪里有好医生, 患者就涌向哪里

  另一种观点则认为, 基本医疗保险不能对医疗卫生资源配置产生明显影响。 医疗保险调控医疗卫生资源分布,虽然在理论上看似可行, 但在现实当中存在诸多不利条件。

  有学者认为, 患者跟着医生走, 哪里有好的医生, 患者就涌向哪里。 三级医院因为有优秀的医生, 所以才会门庭若市、人满为患、 一床难求。 而在很多基层医疗机构, 医疗设施不可谓不好,但由于缺乏优秀的医生, 人们对其诊疗水平不信任, 不愿意去那里看病, 造成大量医疗资源浪费, 通过差异化报销政策引导患者到基层医疗机构就医的作用有限。只有医疗卫生体系结构合理, 各级医疗机构都有与其职能分工相匹配的医生资源,患者才能根据疾病类型选择最经济、 最适宜的医疗机构和诊疗服务。

  这种观点还认为, 合理的分级诊疗体系是医疗卫生资源合理配置的结果,基本医疗保险只是利用分级诊疗体系来实现成本效益最大化。 分级诊疗体系是基础,有了这个基础, 基本医疗保险才能通过差异化报销政策使分级诊疗体系更优化、结构更稳定。 另外, 医疗卫生资源能否合理配置, 取决于与医疗管理有关的人事制度、 收入分配制度、 医生自由执业制度等方面的改革能否取得实质性突破。

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  患者是 “价格敏感型” 抑或“质量敏感型”

  对于以上两种观点, 笔者认为, 要辩证地分析。支持基本医疗保险能够影响医疗服务资源配置的观点在逻辑上是通顺的, 但问题出在逻辑起点的把握上。该逻辑成立的前提是, 人们对医疗服务价格和医保报销比例是敏感的, 以至于人们为了省钱而不太计较基层医疗卫生机构的诊疗能力, 即人们更在意的是 “钱” 而不是 “医疗服务质量”。 此种逻辑起点的缺陷在于: 事实上大多数人对医疗服务是 “质量敏感型” 而非“价格敏感型”, 人在维护健康、 救治生命面前往往是不计成本的。 而且, 随着人们收入水平的提高, 即使以往是 “价格敏感型”的低收入者, 也越来越多地加入 “质量敏感型” 的行列, 越来越在意医生的技术水平、 医疗设备的先进程度。如果基层的医疗服务质量不能及时有效地提升, 即使再高的医疗报销比例,也无法留住患者。

  反对基本医疗保险对医疗服务资源配置产生明显作用的观点, 从我国医疗卫生制度和医疗卫生资源分布现状出发, 指出僵化的、 强制的医疗管理制度导致医疗服务资源不能在市场引领下优化配置, 职称制度、 等级身份制度使优质的医生资源难以下沉, 较高的准入门槛和歧视性医疗卫生政策又使社会化办医举步维艰, 合理的医疗服务供给格局迟迟无法形成。 该观点还认为, 人们对医疗服务是 “质量敏感型” 的, 即人会跟着医生走, 选择有好医生的好医院。 此种情形下,基本医疗保险对撬动医疗服务资源的杠杆作用是不明显的。

  应该说, 两种观点争论的焦点在于,患者对于医疗服务究竟是 “质量敏感型” 还是 “价格敏感型”。 理论上,在医患双方信息对称的基础上, 低收入者在普通疾病上应该是 “价格敏感型”,即如果低收入者知道自己所患疾病是常见病,在就诊时会更多考虑医保报销比例和医疗服务价格; 低收入者在重大疾病上往往是 “质量敏感型”, 现实当中为了治病救命而甘愿倾家当产的例子很多。 高收入者对任何类型的疾病都是“质量敏感型”。

  鉴于我国收入分配差距很大, 中低收入者占较大比重, 因此绝大多数人在普通疾病上应该是 “价格敏感型”。 但这有一个前提, 即基层医疗卫生服务机构能够满足基本的诊疗服务能力要求,患者信任其诊疗技术。 在此基础上, 基本医疗保险通过支付方式能够起到分流患者的作用, 间接地对医疗服务资源配置发挥杠杆作用, 二者进入良性循环状态。

  因此, 笔者认为, 作为新医改的两大组成部分, 加快推进基本医疗保障制度建设和健全基层医疗卫生服务体系必须同时推进, 彼此协调, 二者之间才能形成一个相互影响、 互为因果的良性循环。舍此, 任何一方面的改革都不会顺利成功。

  (作者单位: 中国劳动和社会保障科学研究院)

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