• 四川江油“三化”模式当好医保基金监管“守门员” 来源:中国劳动保障新闻网 作者:朱春林、顾娟 日期:2018-10-12

      近年来,四川省江油市从建立“三化”模式出发,强化医保基金监管,截止目前在未享受任何上级转移支付的情况下,在不降低参保群众医疗待遇的前提下,成功使基金支付控制在较低水平,切实保障基金安全平稳运行。

      基金监管团队“专业化”。为切实加强基金监管、充实监管力量,从全市二甲以上定点医疗机构借用在编在职专业从医人员共计10人。划分联网审核组3组、现场稽核组1组。由从事医院临床10年以上且获取中级以上职称人员担任组长。各组员均由获得初级以上职称的临床医务人员组成。

      医保费用审核“合理化”。为切实维护基金安全,保障医院合法权益。相继建立了面对面审核制度、申诉制度及畅通沟通保障机制。一是在对定点医院进行联网费用审核时,要求审核人员与医疗机构分管领导、科室主任、护士长进行“面对面”联网费用即时审核,互通确认审核扣减费用,进一步规范临床路径。截至目前,共与40家定点医疗机构科室、114人次医务人员开展“面对面”联网审核扣减工作;二是主动作为,亲自上门服务,与相关科室主任、护士长及医保科人员一起就基本医疗保险基金监管工作开展座谈,求同存异,确保监管“不走偏”。三是建立7天申述制度,凡审核扣减过程中存在重大争议的,定点医疗机构可在联网初审完成后7天内提出申述,由医保局主动对接绵阳市医保专家,会同参与申述,确保审核不出纰漏。截至目前,开展基本医疗保险联网审核共计95851人次,统筹基金支付2.9亿元,审核扣减827万元。

      医管互动,基金监管“多元化”。为切实规范临床行为、提高医保业务水平,制定下发《江油市医疗保险管理局关于组建基本医疗保险专家库的通知》(江医险函[2018]30号)文件,邀请本市二级甲等以上(含二甲)医院取得副高级专业技术以上职称的在职或已退休知名专家参与医疗保险基金监管工作。截至目前,全市二甲以上定点医疗机构主动上报各类专家259人。

      江油市将进一步结合实际,以不断创新与时俱进医保监管手段为抓手,着力实现“医保监管合理化、科学化、精细化”目标,切实担负“守门员”职责,维护基金安全。

     

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