• 医保拍“案”惊奇
    ——--江苏徐州医保基金监督检查所查出多类违规案件捍卫基金安全
     来源:中国劳动保障报  作者:赵韡 日期:2020-07-20

      管好用好人民群众的“救命钱”,是医保局最重要的工作职能。2019年12月,江苏省徐州市成立全国第一个地级市医疗保障基金监督检查所(以下简称医保监督所),医保综合治理能力迈上新台阶。 

      基金监管就是要“锱铢必较”

      “医保基金是老百姓的‘救命钱’,必须管好用好。作为守护人,我们责任重大。”徐州市医保局党组书记、局长纪杰说。

      医保监督所制订年度检查计划,经医保局审批同意后,依据相关规章制度开展常规检查和专项检查工作。对于群众举报投诉等案件,医保监督所在15个工作日内受理或作出不予受理决定。凡受理的举报投诉案件,自决定受理之日起30个工作日内办理完毕,并将结果告知举报人、投诉人。

      再细小的案子,医保监督所工作人员都会以最认真的态度来对待。

      今年4月,医保监督所工作人员收到市民匿名举报,反映春节过后徐州某社区医院测血糖价格从4元变成了10元,感到非常不合理。

      根据相关规定,血糖测定有3种不同的检测方式,对应的收费标准有4元/次,也有10元/次,并不能直接认定其违规。

      由于该市民只反映了情况,没有提供任何可供查询的具体信息,调查工作难以推进。该市民见调查存在困难,表示仅仅是6元钱的差价问题,不想再追究。

      然而,医保监督所工作人员并未轻易放弃调查,在没有任何具体信息的情况下,只能从该医院结算数据提取整年数据进行比对。经比对发现,该医院从1月18日之后,使用结算条目由“葡萄糖测定(各种酶法、酶电极法)”4元/次,变为“葡萄糖测定(干化学法)”10元/次,与举报人反映的情况基本一致。

      这种细微变化引起了医保监督所工作人员的重视,他们到该医院检验科室开展实地调查。经现场核实取证,确认该医院的设备无法做葡萄糖测定(干化学法),且不存在外送血糖检测。面对确凿证据,医院负责人承认,是将4元/次的收费标准错误对照成了10元/次。根据金保系统导出的该条目刷卡结算信息统计,该医院错误收费共计128例次。

      最后,医保监督所工作人员悉数追回违规费用,并依据相关协议责令该医院缴纳违约金。 

      “制度+科技”打造区域样板

      2020年2月,医保监督所工作人员接到远程视频监控案件线索,违规内容为:某医疗机构单方销售药品“川贝母”。根据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2019年版)》规定,该药品单独使用时不予支付,全部由此类饮片组成的处方也不予支付。经工作人员查实,处方确为单味,且患者购买“川贝母”并非是凭外配处方到该院补方。

      经对当年数据进行筛查,工作人员发现,该医疗机构存在或多次单方销售、单方使用不予支付的中药饮片,或将不同单方使用不予支付的中药饮片组方销售并使用医保基金支付的现象。根据调查结果,工作人员依据服务协议对该医疗机构作出严肃处理。

      医保监督所着力探索“制度+科技”的监管模式,在医保治理现代化方面作出积极探索。

      其一,制度强精神。一个单位的精神面貌很大程度上得益于他的内部管理制度,因此,建章立制成为医保监督所成立后的首要工作事项。医保监督所先后制订15项内部管理制度,使所有工作权限都有规可依,确保了依法行政、依规用权。

      其二,科技强筋骨。徐州是国家医保局确立的“国家医保智能监控示范点”城市,医保监督所充分发挥“互联网+”作用,依托科技,提升监督检查工作质效。充分发挥“药品进销存”“远程视频监控”“医疗服务数据挖掘”“生物识别实名就医认证”“高值药品管理”“住院单据光学识别审核(OCR数据捕捉)”六大医保管理系统优势,加强对定点医药机构医保基金使用的监管。今年以来,“医疗服务数据挖掘”系统共触发疑点58977次,涉及医疗费用2831.2万元。

      在既有六大医保管理系统覆盖全市定点医药机构的同时,徐州市继续开发运用“徐州市生物识别实名制就医系统”“徐州市医保药品追溯系统”“徐州医疗保障智能场景监控管理平台”,进一步提升医保智能化管理水平。 

      “协同作战”形成监管新常态

      徐州医保部门深化行刑衔接,健全与司法、公安等部门的联动机制。2019年10月,徐州市医保局和徐州市公安局联合发布通知,明确了各级医保部门和公安机关之间应当建立健全线索通报、案件移送、信息共享、信息发布等工作机制,加大对医疗保障领域内欺诈骗保等违法犯罪行为打击力度,有力维护医保基金的安全和公民合法权益。目前,医保监督所已依法向公安机关移送4例涉嫌医保欺诈犯罪案件。

      2020年6月,医保监督所工作人员接到市民崔先生投诉,反映其在某药店刷卡购药时,药店人员多刷了金额。工作人员核实情况后联系了该药店,药店负责人解释说是系统卡顿导致结算数据错误,并表示愿意退回多刷的费用。崔先生收到了退还的医药费,满意而归。

      但是,医保监督所工作人员的工作并没有结束,他们敏锐地对药店负责人的解释产生了怀疑--如果是系统卡顿造成了错误刷卡,应为相同费用重复结算两次,而崔先生发生的两笔结算费用分别为91.1元和399元,并不相同。

      工作人员进一步调取该药店今年以来所有1758条医保结算明细数据并逐一排查,果然发现问题。原来,该药店自2020年4月以来存在多次同一参保人同一时间段连续发生两次结算且结算费用各不相同的情况,初步筛查可疑数据239条,涉及119人次。工作人员迅速联系了相关参保人员进行调查取证,在进行了数十人次的调查且通过数据分析排查该药店所在连锁公司其他门店不存在类似情形后,工作人员确认了该药店存在盗刷医保卡行为。

      因在参保人员不知情的情况下盗刷医保卡属于盗窃行为,医保监督所将案情通报给徐州市公安局食药环支队。公安部门干警了解案情后,认为医保监督所前期调查事实清楚、证据材料完备齐全,在办理移交手续当天就和医保监督所工作人员一起对该药店进行了现场检查,并抓捕了涉案嫌疑人。涉案嫌疑人对医保监督所认定的数据及金额供认不讳。

      医保监督所成立以来,已累计受理案件750件,其中视频违约线索683件、举报投诉案件40件、其他案件27件,追回违约费用1793.58万元。

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