• “我必须全身心地投入” 日期:2012-07-19
    [导读]侯雨桐只是朝阳医保中心门诊审核部门9位员工中的一位,他们面对的工作对象有240万人。而且,朝阳区每年几十亿元的医保基金支付要在他们的眼皮下经过,他们要付出的辛苦可想而知。

     

          3月26日早上7点多,34岁的侯雨桐走出家门。10分钟后,她走进了自己的工作间——北京市朝阳区医保中心门诊费用审核部。

      侯雨桐做的工作是费用复审。8点,侯雨桐开始仔细阅读 《北京市医疗保险门 (急)诊医疗费用申报结算明细表》。只见她拿出最上面的北京第三棉纺织厂医院的848笔费用单,随即打开电脑,进入医疗保险信息系统的费用审核界面。

      十几分钟后,侯雨桐才抬起头回答记者的提问。她说,每笔费用是指每人次发生的费用。 “比如,我正在复审的这848笔费用单,是指在这个时段内,北京第三棉纺织厂的参保患者发生的848人次的每笔门诊发生的费用。而费用复审是在内控审核、初审审核的基础上再进行的审核,检验在医生用药、诊疗、检查中,有没有不规范的地方。”

      “一般来说,你一上午要复审多少笔?”

      “大概几万笔。”侯雨桐说,自从北京市实行社保卡实时结算以来,朝阳区医保中心的门诊费用结算的工作量增加了190%。 “我们的工作不仅是审查医生用药、检查、诊疗的合理性,还要肩负医保基金支付的第三方——医保经办机构对医疗服务质量全过程的监管责任。”

      侯雨桐向记者介绍说,基本医疗保险的一个基本原则是为参保人提供最基本的医疗服务,审核员审核门诊费用也基于这样的原则。审核时要看定点医疗机构是否以最少的钱提供最好的医疗服务,是否能让参保人在医保范围内享受比较满意的医疗服务。 “为了做好这项工作,我必须全身心地投入。”言语中透出侯雨桐对这份工作的热爱。

      临近11点,侯雨桐起身,要到中心的监督检查部提交一份外审单。

      侯雨桐告诉记者,如果在复审中发现用药、诊疗、检查等存在问题,可以到监督检查部查原始信息,检查部把调查结果反馈给复审员。

      “今天你准备提交外审的是哪一笔?”

      侯雨桐说,是一位参保病人发生的肛门环缩术、环痔切除术、直肠肌肉经肛门切除术费用。按照医保部门和物价部门的规定,3个手术是一个刀口的,收费时,第一个手术全价,第二个手术、第三个手术要按一定比例收费,但是这家定点医院3个手术全部按全价收费。

      “如果外审结果显示确实有问题,会有什么结果?”

      侯雨桐说,医院多收的医疗费用医保基金是拒付的,多收的部分由这家定点医院承担。

      此时走在楼道中的侯雨桐,一袭白色的职业装轻轻舞动,散发着医保经办人员的职业精神。记者了解到,为了审得快而且审得合理,侯雨桐每天都比别人晚回家1个小时;而她虽然有自己的住房,却在单位附近租房子住,为的就是路上能节省些时间。

      “有住所可为了工作还要租房?”对于这个问题,侯雨桐只淡然一笑。她平静地说: “我做过7年社区医生,又做了4年审核员。你看,因为有了审核员的工作,2011年,我们区门诊次均费用比2010年下降了15%。2011年4月,朝阳区在北京市率先出台了 《试行医保服务医师管理制度》,目前朝阳区342家一级定点医疗机构中,有4086名执业医师加入到医保服务医师管理体系中。今年我们区又成立了一支医保监察分队。目前,这支小分队已追回11.2万元不合理医疗保险基金支出,对12名违规参保人员停止使用社保卡,对1家违规定点医疗机构取消定点资格。这些都与我们审核员的工作分不开的。”听得出,侯雨桐对自己的这份工作很是骄傲。

      侯雨桐只是朝阳医保中心门诊审核部门9位员工中的一位,他们面对的工作对象有240万人。而且,朝阳区每年几十亿元的医保基金支付要在他们的眼皮下经过,他们要付出的辛苦可想而知。

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