法律援助格式文书
法律援助申请表 援审字[ ]第 号

说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

申请人基本情况

姓名： 性别： 出生日期： 民族：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地：
工作单位： 联系电话：
住所地址： 邮政编码：
文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上
身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病
人群类别 □残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象 □农村“五”保户 □低保对象 □农民工 □失业人员□少数民族 □军人军属 □盲聋哑 □未成年人 □可能被判处死刑的 □一般贫困者 □其他（请注明）——
是否申请过法律援助：□否 □是 前次申请时间、地点、申请编号：

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申请法律援助事项的类别

□刑事案件
□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇
□请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费
□请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □工伤
□其他（请注明）

申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人
行政诉讼: □原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人
劳动仲裁：□申请人 □被申请人
非诉讼： □申请人 □被申请人
刑事: □犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或其近亲属 □自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人

申请事项法律状态

□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼（□一审 □二审 □再审 □重审） □申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议

申请法律援助援助方式

□刑事辩护 □刑事被害人代理 □民事诉讼代理（包括刑事附带民事诉讼） □行政诉讼代理 □劳动仲裁代理 □非诉讼代理

申请人经济状况

□申请人家庭人口： 人 □月平均收入 元 □月基本开支 元

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 （元）

申请人家庭自有房产建筑面积： 平方米 使用状况：□自用 □出租

申请法律援助的案情及理由概述：

以上所填情况均为属实，如有虚假，愿承担法律责任。

申请人（法定代理人）签字：

年 月 日

司法部制订